糖尿病(2009-12-09)
糖尿病
黃慶三
華府台美人長樂會 (Taiwanese American Senior Society—TASS) 邀請該會會員吳政智醫師作糖尿病的解說，深入淺出，讓出席者受益匪淺。茲將它加以整理、彙編，和讀者分享。
前言/定義
糖尿病(Diabetes mellitus，簡稱DM或Diabetes)指個人身體無法產生足胰島素(Insulin)、或無法對胰島素作適當反應，或兩種皆有的病症。胰島素是由胰臟(Pancreas)所分泌的一種賀爾蒙。其賀爾蒙作用，是使人體內細胞能吸收葡萄糖，並轉變成能量。所以有糖尿病的人，因無法吸收、利用葡萄糖，葡萄糖就聚積於血液內，一部份排入尿中，形成糖尿病，也造成了許多併發症(Complications)。所以糖尿病乃因胰島素作用失常，引致高血糖(Hyperglycemia)的一種新陳代謝疾病。
不像現代『文明病』，如心臟病、腦溢血、及HIV，糖尿病在人類歷史上有極久遠的記錄。Diabetes這名詞是由希臘文diabainem來的，原意是『多尿』，mellitus是拉丁文，原意是蜜，在1675年才加上去的。1776年，達伯遜(Matthew Dobson)是第一位醫生觀察到螞蟻聚集在這種疾病患者的尿液周圍，而檢驗、證實這種疾病患者的尿液及血液中，含有超出正常人的糖分。
目前這種疾病極為廣泛，成為全美甚或全世界的『流行病』，是公共健康上的頭號『敵人』。如2008年，美國有23.6百萬人，約8%的人口患此疾病，預計2050年，會增加至48.3百萬人；全世界人口中(2008年為67億)，2000年的記錄有17億患者，預計2030年，會增至36億。所以目前糖尿病，特別是在中東、非洲、印度、亞洲、及中南美洲較年輕的一群人中，為極嚴重的公共健康問題。
人類的消化系統中有各種不同的消化器官，而胰臟不只分泌消化素，同時也分泌不同的賀爾蒙。這些賀爾蒙包括胰島素、胰高血糖素或胰增血糖素(Glucagon，即胰臟分泌的一種胰臟激素，功能為促進糖分分解，而提高血糖濃度)、及體抑素或生長激素抑制素 (Somatostatin，即抑制腦下垂體-pituitary gland-分泌生長激素的一種賀爾蒙)。當人們進食時，血糖濃度就會增加，而引起胰臟的β-細胞分泌胰島素，來控制血糖的高低。
血中的糖分是人體能量的來源，用來供給身體器官的各種作用、或動作所需的能源。而我們大腦的組織，更是依賴糖分作為惟一的能量來源；中樞神經系統(CNS)不能儲存任何形式的葡萄糖。所有輸入大腦的葡萄糖全都會消耗掉，所以大腦的組織，對於低血糖非常的敏感。
肥胖症
因生活習慣而造成糖尿病的原因包括：1. 富裕—食物充裕，人們常攝取過量的食物；2. 改變生活習慣：慣常久坐、不活動；3. 肥胖症(Obesity)—富裕、多食又不活動，造成超重、過胖。飲食中脂肪攝取量是導致肥胖症的主因之一。『肥胖症』造成的併發症非常多，包括糖尿病、心血管疾病、高血壓、呼吸功能障礙、膽結石與脂肪肝、內分泌系統失調、癌症等，而這些疾病大多能因適度減重(即使只減少原來體重的5-10﹪)就可減少併發症的危險。
由於自古以來，人類常靠天、或狩獵採集來生活，豐收或飢荒無法預測，除適應外，別無選擇，如此人類才能生存下來。我們把這種適應方式稱『節約基因』(Thrifty gene)理論。這理論就是讓身體在食物豐足時，以非常有效的方式儲存脂肪。也就是說人體可將多餘熱能轉換成三酸甘油酯(Triglyceride)儲存在脂肪組織內，以便在食物充足時可使用。因此擁有節約基因的生物個體，可在饑荒缺乏食物的情況下存活下去。但現代食物充足、且飲食富含油脂的西化社會中，加上不活動，這種『節約基因』造成許多極肥胖的後果。而『肥胖症』正是造成第二型(Type 2)糖尿病的主因(糖尿病的型式請見下期介紹)。所以『肥胖症』值得特別討論一番。
如何斷定有否『肥胖症』呢？『身體質量指數』(Body Mass Index—BMI)是好指標，而研究推估，基因可影響『身體質量指數』的遺傳性達30至70%。身體質量指數(BMI) =體重(公斤)/身高(公尺)的平方(Body weight kg/height m2)。如體重65公斤、身高1.6公尺的個人，其身體質量指數= 65/(1.6)2 =65/2.56 =25.39。
世界衛生組織(World Health Organization—WHO)所訂的『身體質量指數』標準如下：
重量不足(Underweight)—BMI < 18.5;
正常體重(Normal range)—BMI = 18.5~24.99;
超重(Overweight)—BMI > 25.00;
肥胖症(Obese)—BMI >30.00；
一級肥胖症(Obese class I)—BMI=30.00~34.99;
二級肥胖症(Obese class II)—BMI=35.00~39.00;
三級肥胖症(Obese class III)—BMI>40.00。
依據『身體質量指數』標準，03-04年間，美國32%的成人算是有『肥胖症』；其中非裔美人45%，墨西哥人37%，白人30%，亞裔美人則24%。過去30年來，超重的小孩數字增加一倍以上。如03-04年間，全美有17%的小孩有『肥胖症』。
另一衡量肥胖方法是『腰臀比』(Waist-Hip Ratio—WHR)，即肚臍正上方的腰圍，除以最寬部份的臀圍。這比例適用於女人與男人。如果女人的WHR = 0.7、男人的WHR = 0.9代表有很好的健康、及生育能力。女人在 WHR = 0.7的範圍內，通常有極正常的雌激素(Estrogen)分泌，且不會引起嚴重疾病，包括糖尿病、心血管病、及卵巢癌等；同樣，男人在WHR = 0.9的範圍者，通常都有較健康的身體及生育能力，且不易得到攝護腺癌或睪丸癌。
依據American Journal of Clinical Nutrition (August 12, 2006)，對老年人死亡率的預測來講，『腰臀比』比『身體質量指數』更為精確、有效。尤其75歲以上老年人，有高『腰臀比』的死亡率風險，比有高『身體質量指數』的死亡率者為高。可能原因是『腰臀比』會多少算計腰部過多的脂肪(Lower trunk adiposity,或abdominal fat)，而『身體質量指數』的計算，並沒特別考慮脂肪量(Body fat)的多少。
有人認為橫量『身體脂肪百分比』會比直接使用『體重』更為正確；惟『身體脂肪百分比』的測量較複雜，且難估計正確。又有研究認為『腰圍』會比『腰臀比』更能正確指出心血管病的風險、身體脂肪的分佈，及第二型糖尿病患者高血壓的指標。
上面提過，2009年美國糖尿病協會(American Diabetes Association) 估計全美國有7.8%的人口患有糖尿病，即約有23.6百萬的成人及小孩可能患有這種疾病。不過其中只有17.6百萬人真正被疹斷患有這種病症，也就是說，有1/4的患者(約5.7百萬人)，並不知道自己患有這種疾病。
糖尿病的型式
糖尿病有許多型 (Types)，但主要的有三型：
1. 第一型(Type 1)—由於胰臟β-細胞受到自體免疫性的破壞，身體本身無法製造胰島素者，為第一型，或稱胰島素依賴型糖尿病(Insulin dependent diabetes)。美國約有5至10%已疹斷出來的糖尿病患者，屬於這型。這類病人常在幼年期就發病。目前這種病患必需注射胰島素。
2. 第二型(Type 2)—包括初期由於對於胰島素的抗阻性(Insulin resistance)，這種抗阻性指在特定的胰島素濃度時，其生物反應低於正常，亦即將血糖帶入細胞中之能力受到某種阻抗而減少，也就是細胞不能有效的利用胰島素。而在糖尿病晚期，胰臟無法代償性地分泌足夠的胰島素來克服胰島素阻抗性，即成為一種相對性的胰島素缺乏(Relative insulin deficiency)狀態。所以對於胰島素的抗阻性，或是加上胰島素分泌的不足，而造成了第二型糖尿病的最主要原因。而有些病患的血糖雖比正常人稍高，但仍沒高至成為第二型患者，稱為『糖尿病前趨症』(Pre-diabetes)。這些人有變成第二型患者的趨勢。2009 年全美約有五千七百萬人屬於前趨症這類型。
3. 妊娠糖尿病(Gestational diabetes)—這種糖尿病又可分為兩大類，第一類是懷孕前已罹患糖尿病(包括第一型及第二型糖尿病)，第二類為懷孕期間才出現糖尿病症狀。第二類患者有家族遺傳的傾向，一般在產後即回復正常；惟患者隨著年紀的增加，特別是在五至十年之內，增加許多體重、變成太胖等情況下，得到第二型糖尿病的機會較一般人為高。妊娠糖尿病導源於胰島素抗阻性，而胰島素抗阻性則是胎盤分泌的荷爾蒙所造成的。患有妊娠糖尿病者，在懷孕時須嚴格控制血糖，以確保胎兒正常的發育，且通常需要注射胰島素。同時要在醫師、及營養師的指導下，做適度的運動，及攝取足夠的營養。
其他特有病因型糖尿病，包括β細胞功能的基因缺陷、胰島素作用的基因缺陷、胰臟疾病、內分泌疾病、感染所引起或化學或藥物所導致、及其他的遺傳性症候群等，這裡則不加討論。
因此嚴格地講，糖尿病並不是一種單一的疾病，而是一群會引起高血糖疾病的集合，也就是說糖尿病是一個集合體。這個集合體包含許多獨立的疾病，它們都有自己獨特的疾病發生與病理，而它們的共同特徵就是高血糖。而造成這些高血糖的病原學 (Etiology)，包括上述的三種情況：(1). 胰島素分泌的缺乏；(2). 胰島素抗阻性；及 (3). 兩者兼有之。
糖尿病的症狀及疹斷
沒加治療的糖尿病患者的症狀是常覺得疲倦；多尿 (經常小便)；常覺口渴、飢餓；體重減輕；視覺模糊、感覺麻木等。糖尿病疹斷的方法則包括：(1). 上述的症狀；(2). 血糖分析、及『糖化血紅素』HbA1c 的檢驗。而血糖、糖化血紅素檢驗的方法及其標準包括：
(1). 八小時絕食 (Fasting) 後血糖含量--少於99mg/dl 為正常；100~125mg/dl 為有『糖尿病前趨症』(Pre-diabetes)；126mg/dl 以上即有糖尿病。
(2). 口服葡萄糖耐量測試 (Oral glucose tolerance test—OGTT)--方法為在八小時絕食後，飲用 75 克的葡萄糖，而於兩小時候檢驗血糖。血糖如少於139 mg/dl為正常；140~199 mg/dl為有『糖尿病前趨症』；200 mg/dl 以上即有糖尿病。
(3). 糖化血紅素 (Glycated hemoglobin)，特別是 HbA1c (說明見下面)--正常的HbA1c 是4.3~5.4%--正常人；5.0~5.9%--稍高範圍，但仍低於可能產生糖尿病併發症的情況(2008 American Diabetic Association標準)；沒控制的糖尿病患為 8% 或更高；控制良好的病患，該在 7% 以下(American Diabetes Association)，而最好是 6.5% 或以下 (The International Diabetes Federation and American College of Endocrinology)。依據密西根大學 (University of Michigan) 的資訊，HbA1c 在9.0~9.5%者，則會很快的引起心血管併發症。
妊娠糖尿病的檢驗分析則稍有不同。方法為在八小時絕食後，血糖含量少於95mg/dl 為正常；飲用 100 克的葡萄糖，而於 60 分鐘後血糖高於180mg/dl、120分鐘後血糖高於 155mg/dl、180分鐘後血糖高於 140mg/dl 等情況，則有妊娠糖尿病。
如果糖尿病人能把血糖控制在理想的範圍內，不祇身體會感覺舒暢，而且也可避免或延緩一些糖尿病併發症的發生 (其併發症見下面)。監測血糖控制的好壞，最簡單的方法是檢查血糖，它代表驗血當時血糖的高低值。不過假如要瞭解過去一段時間血糖控制的情況，檢查『糖化血紅素』(Glycated hemoglobin) 是一項最有用的檢查。比如『糖化血紅素 HbA1c』可指出過去三個月內，血糖控制的情況；換句話說，它可反映出糖尿病患者控制血糖計劃的好壞，也就是糖尿病照護過程中，品質評估的指標。它具有單是檢查血糖所無法得到的訊息。
血紅素 (Hemoglobin--Hb) 是紅血球中的一種蛋白質，它主要的功能是將氧氣帶到組織，並將二氧化碳帶離組織。HbA是血紅素的一種 (Type)，而HbA1c更是其中一個次種 (Subtype)。葡萄糖可以附在血紅素上，附著葡萄糖的血紅素，就稱為『糖化血紅素』，所以『糖化血紅素』有好幾種，比如糖化血紅素 Hb、糖化血紅素 HbA1、糖化血紅素 HbA1c等，這些都代表血紅素中不同的含糖部份。
糖化血紅素 HbA1c
『糖化血紅素 HbA1c』(Glycated HbA1c，簡稱為HbA1c) 是目前最好、而成為『標準』的『糖化血紅素』檢測指標。每個紅血球中都含有少量葡萄糖永久性地附著在血紅素上，血糖愈高，永久性附在血紅素上的糖分就愈多。所以『糖化血紅素』的百分比，可以反映出紅血球生存期間內的平均血糖濃度。紅血球的平均壽命約四個月，惟 HbA1c 這個數據，則代表過去三個月來，受到血糖高低影響的平均值。
檢測 HbA1c 是個簡易的方法，來評估過去 2 至 4 個禮拜內血糖濃度的平均值。它也是一個單一、最好的方法，來評估血糖造成組織損壞 (Glycemic damage) 上的風險，比如眼睛和腎臟的神經及微血管的損壞，或者說是糖尿病所可能引起併發症的風險。依據密西根大學資訊，臨床實驗 (例如The Diabetes Control and Complications Trial--DCCT、及The United Kingdom Prospective Diabetes Study--UKPDS) 指出 HbA1c 的控制，可以減低第一型及第二型糖尿病所造成的眼睛、腎臟、及神經系統併發症的形成及進展。
研究指出降低每1% 的糖化血紅素HbA1c，平均可減低 21% 糖尿病引起的死亡，及37% 由糖尿病導致的微血管併發症 (Microvascular complication)。第一型糖尿病患者，如能把HbA1c 由 9% 減至 7%，則可減低 34~37% 的併發症發生率，及 34~76% 的心臟病發生率。第二型糖尿病患者，如能把HbA1c 由 9% 減至 8%，則可減低 37% 的併發症發生率。(待續)
糖尿病併發症
自從 1921 年開始有胰島素的針劑後，上述糖尿病都能治療、控制；但除非進行胰臟移植，目前糖尿病無法根治 (除了妊娠糖尿病可在生產後回復正常)。糖尿病如沒適當控制或治療，就會造成一些慢性、及急性併發症，這些併發症 (『糖尿病性』這四字省略) 包括：
(1). (糖尿病性) 腎臟病變 (Diabetic nephropathy)--慢性腎衰竭 (Chronic renal failure)，導致腎臟病末期而需洗腎，甚或需要腎臟移植。
(2). 視網膜病變 (Diabetic retinopathy)--可能致盲。這種病變是引致成人失明的最主要原因。
(3). 神經病變 (Diabetic neuropathy)--引起神經痛 (Neuropathic pain)、及失去感覺 (Loss of sensation)。因失去感覺而造成沒注意到的受傷 (特別是足部)，因而引致感染；加上下述的微血管病變，傷口難以癒合，造成壞疽 (Gangrene)，而可能導致截肢。
(4). 腸病 (Diabetic enteropathy)--脹氣、消化不良等症狀 (Gastrointestinal—GI—symptoms)。
(5). 心血管疾病 (Cardiovascular disease)--增加心臟病 (Heart attack)、及腦溢血 (Stroke) 的風險。
(6). 微血管病變 (Microvascular damage)--微血管病變使血液循環不良，可能導致勃起功能障礙 (即陽痿，Erectile dysfunctiom--ED)，以及傷口難以癒合。而足部難以癒合的傷口，常會引起壞疽，甚或可能導致截肢。這是糖尿病患者在非外傷性 (Non-traumatic injure) 的原因下，造成截肢的最主要原因；其中百分之 30 截去一足的病患，三年之內可能會失去另一足，五年之內就很可能死亡。
(7). 低血糖症 (Hypoglycemia，即 Low blood sugar)--有高死亡率。
(8). 酮酸中毒 (Diabetic ketoacidosis--DKA)--有高死亡率。
(9). 高滲透性酸中毒 (Hyperosmolar diabetic acidosis) 或非酮高滲性昏迷 (Nonketotic hyperosmolar coma)--有高死亡率。
上述 (7)、(8)、(9) 這三種是急性併發症，為醫學上真正的緊急狀況，如沒適當疹治，會有極高的死亡率。造成低血糖的病症是因注射過量的胰島素、或服用過量的口服糖尿病藥劑、或沒攝取足夠的食物。它的症狀由顫抖、焦慮、視線模糊、冷汗、心臟悸動 (Palpitation)、頭痛、心境變遷、失去意識、而後導致死亡。糖尿病患者必須知道如何應對低血糖的情況，即立即食用(軟)糖果、葡萄糖片、加糖的橘子汁等，再尋求醫治。而(8)及(9)這兩種症狀可能導因於感染、或沒注射胰島素、或口服藥劑等，發病時必需立即就醫，否則會有生命危險。
在開發國家中，糖尿病是造成非老年人失明的最大病因，也是成人當中，在非意外傷害情況下，截肢的主要原因。在美國需要血液透析、或洗腎(Renal dialysis)的主要病因，則是糖尿病性腎臟病變 (Diabetic nephropathy)所造成的。如果糖尿病能加以適當的治療，著重血壓的控制，保持適當體重(不過份肥胖)、並保持良好生活習慣，比如不抽煙、少喝酒、飲食定時定量(切勿暴飲暴食)、適當運動等，則可降低上述併發症的風險。所以糖尿病治療的目標，不僅僅是降低血糖，而是能夠預防糖尿病的併發症，並讓糖、蛋白質、和脂肪都能夠正常代謝，或緩解高血糖等代謝失調所引起的症狀，且維持正常體重。(待續)
台灣的糖尿病患約有100萬人，而根據行政院衛生署的統計報告，台灣地區國民十大死亡原因中，糖尿病從排名第5，逐漸晉升到第4位，且健保花費在糖尿病與其相關併發症上的費用，每年超過新台幣350億，約佔全部醫療費用的12.5% (2005年交通大學碩士論文資料)。
依據台灣腎臟醫學會統計，引起慢性腎衰竭(而需洗腎)的主要病因以糖尿病、慢性腎絲球炎 (腎臟本身的病變，常因感染造成)、高血壓最多。而糖尿病造成的血管病變會傷害腎絲球，於是病患的尿液中會出現蛋白質，隨著病程惡化，接下來血壓升高，腎臟不但是調節血壓的一個器官，高血壓也會透過內分泌系統，火上加油，損害腎功能。台灣的人工腎透析(即洗腎)服務與相關醫材的市場規模，在近幾年持續呈雙位數的爆炸性成長。此現象在台灣於 1995年實施全民健保，並將人工腎透析項目納入給付範圍後，更甚明顯。2004年台灣地區洗腎病患罹病率，高居全球第二位，僅次於日本。如果台灣人的糖尿病、高血壓能控制良好，洗腎的年增率就會趨緩。
糖尿病治療計劃 (Diabetic Management)
糖尿病患者必需改變過去不良的生活習性，並遵照營養師 (Dietician) 的建議，改變飲食習慣；作適度運動；記得口服藥劑或注射胰島素；遵守醫生的治療計劃；每年最少一次去見眼科醫生 (Ophthalmologist)；而每次去見糖尿病醫生時，要醫生檢查足部有否任何創傷，或者定期去見足科醫生 (Podiatrist)，作詳細的檢查。
每天由自己或由家人、看護，作足部的檢查是糖尿病患者非常重要的一項。淋浴、洗腳後，必需仔細擦乾，以免細菌的感染；鞋子太鬆 (引起摩擦)、太緊 (壓力大，減低血液循環) 都會造成足部傷害；或因病患末梢神經知覺降低、甚或失去知覺，腳部常會踢傷、受傷而不自覺。這些縱使是極輕微的創傷，加上可能的微血管病變，血液循環不良，任何創傷都極難癒合，而造成足部的潰瘍 (Ulcer)。依據統計，約 15% 病患會患上足部潰瘍，但只有一半的病患，會自己注意到這種創傷。而這種潰瘍極難治癒，常會引起壞疽 (Gangrene)，因而導致截肢的後果。
牙買加 (Jamaica) 人曾用辣椒 (Chili pepper，學名Capsicum frutescens) 治療糖尿病，而狗的實驗證明食用辣椒素 (Capsaicin) 可增加胰島素的分泌、且減低血糖的濃度。惟人類的實驗並不見得都有同樣的結論，所以必需做更進一步的研究。但有些專業性雜誌 (Trade magazines) 曾指出澳洲 36 個男女的試驗，及日本京都大學 (Kyoto University) 10 個男人的試驗，食用辣椒素者，運動時會『燃燒』更多身體的脂肪，因此辣椒素可能做為減肥的健康增補物 (Health supplement)。如果這些資訊證實的話，喜歡吃辣 (辣椒) 的個人，也許對減肥或糖尿病的控制，有點幫助也說不定。
結論
避免得到糖尿病的法則，必需注意飲食、養成良好的生活習慣 (例如不抽煙、少喝酒)、作適當的運動、留心體重、及作定期檢查。如因遺傳而易得糖尿病，無法歸咎於父母或祖先；但因自己生活、及飲食等不良習慣，造成過胖而導致糖尿病，則是自己的羞辱。
華府址區 (Bethesda, Maryland) 的Suburban Hospital 有一個糖尿病專案 (Diabetic Program)，這是和Johns Hopkins Medicine合作、為期兩天的教育專案，主要是提供、介紹適當飲食、營養、各項運動、及糖尿病治療計劃的資訊。如有需要，可和聯絡人聯絡、查詢：Beverly Press (301-896-2106)。其網站為http://www.suburbanhospital.org/services/diabeteseducation.aspx.(完)
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